Moncover gửi tới Hướng dẫn làm hồ sơ bồi thường đơn bảo hiểm Khởi đầu bảo vệ và Chăm sóc Phụ nữ của bảo hiểm AAA phân phối qua Moncover.
Hướng dẫn làm hồ sơ bồi thường đơn Khởi đầu bảo vệ bảo hiểm AAA
1. Hồ sơ bồi thường - Sản phẩm Khởi đầu bảo vệ - AAA:
.jpg)
a, Giấy chứng nhận bảo hiểm:
- Giấy chứng nhận bảo hiểm.
- Hoặc Hợp đồng và danh sách bảo hiểm (scan / bản photo).
b, Giấy thông báo tai nạn và Yêu cầu bồi thường: theo mẫu AAA
- Tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt: có xác nhận của cơ quan hoặc chính quyền địa phương.
- Tai nạn giao thông: có xác nhận tai nạn của CSGT, Giấy đăng ký xe, Giấy phép lái xe.
- Trường hợp nghiêm trọng ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng cần có Kết luận của cơ quan cảnh sát điều tra
c, Chứng từ y tế điều trị hợp lệ:
- Thương tích đơn giản (không nằm viện): Toa thuốc của bác sĩ điều trị (có dấu xác nhận của cơ sở y tế, bệnh viện), Biên lai, Hóa đơn điều trị.
- Thương tích, ốm đau phải nằm viện, phẫu thuật: Giấy ra, vào viện, Giấy chứng nhận phẫu thuât, Giấy chứng thương, Kết quả XQ, CT, MRI, (nếu được bác sĩ chỉ định trong quá trình điều trị) bản gốc hoặc sao hợp lệ
- Phim XQ trong các trường hợp gãy xương
- Biên lai, Hóa đơn viện phí (bản chính)
- Trường hợp tử vong: Cần thêm Giấy Trích lục khai tử
d, Giấy tờ pháp nhân: khi nhận tiền bồi thường bảo hiểm.
- Giấy Thông báo kiêm đề nghị chuyển tiền theo mẫu của AAA (bản chính)
- Giấy chứng minh nhân dân photo
- Giấy ủy quyền nếu Người nhận tiền không phải là Người được bảo hiểm.
- Giấy xác nhận quyền thừa kế (trường hợp chết)
2. Hồ sơ bồi thường - Sản phẩm Chăm sóc phụ nữ - AAA:
.jpg)
a,Giấy Thông báo và yêu cầu trả tiền bảo hiểm;
b,Chứng minh nhân dân của Người được bảo hiểm;
c,Các chứng từ y tế hợp lệ liên quan đến việc điều trị (Giấy ra viện, Phiếu điều trị, đơn thuốc, biên lai thu tiền viện phí, phim X- quang…) và các liệu pháp điều trị đã áp dụng;
d,Chỉ định của Bác sỹ về việc phải thực hiện quy trình tái tạo đối với phần Chăm sóc sắc đẹp
e,Vì chẩn đoán xác định dựa vào khám vi thể mẫu mô sinh thiết nên cần kết quả chẩn đoán tế bào học (Bệnh hiểm nghèo);
f,Loãng xương được xác định khi có mật độ chất khoáng xương (BMD).
g,Kết quả Siêu âm (Thai sản).
h,Bản sao Giấy chứng tử và biên bản khám nghiệm tử thi, nếu có, trong trường hợp tử vong;
i,Biên bản Tai nạn lao động và/hoặc bản tường trình có xác nhận của cơ quan và/hoặc chính quyền địa phương nơi Người được bảo hiểm bị Tai nạn (trong trường hợp Tai nạn lao động);
k,Biên bản giải quyết Tai nạn giao thông/biên bản điều tra của công an nơi xảy ra Tai nạn (trong trường hợp Tai nạn giao thông).
l,Trường hợp người thụ hưởng là người thừa kế hợp pháp phải có thêm giấy xác nhận quyền thừa kế hợp pháp. Trường hợp Người được bảo hiểm ủy quyền cho người khác nhận số tiền bảo hiểm, phải có giấy ủy quyền hợp pháp
Lưu ý:
Chứng từ y tế là bản chính hoặc bản sao hợp lệ
Chứng từ thanh toán là bản chính. Chi trả theo chi phí y tế thực tế, hợp lý nhưng không quá quy định tại Giấy chứng nhận bảo hiểm. Nếu Chi phí điều trị > 200.000 đồng cần Biên lai, Hóa đơn tài chính. Không chấp nhận tách chi phí thành nhiều phiếu thu, hóa đơn nhỏ, lẻ. Nếu Hóa đơn tài chính là tổng chi phí điều trị thì cần thêm Bảng kê chi tiết viện phí, Chỉ định của bác sĩ từng khoản mục Khám, Xét nghiệm, điều trị.
3. Quy trình giải quyết bồi thường:
Bước 1: Tiếp nhận thông tin yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm
- Khi xảy ra sự kiện bảo hiểm, Người được bảo hiểm/Người thụ hưởng/MONCOVER phải thông báo ngay cho Bảo hiểm AAA và trong vòng 30 (ba mươi) ngày phải thông báo bằng văn bản (mẫu đính kèm) trừ trường hợp có lý do chính đáng qua đường dây nóng: 1900545435.
- Thời hạn yêu cầu chi trả bảo hiểm là 01 (một) năm kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm, trừ trường hợp chậm trễ do nguyên nhân khách quan và bất khả kháng theo quy định của pháp luật. Quá thời hạn quy định, mọi yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm không có giá trị.
Bước 2: Thu thập hồ sơ giải quyết quyền lợi bảo hiểm.
Người yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm phải cung cấp cho Bảo hiểm AAA những giấy tờ sau để làm thủ tục giải quyết quyền lợi bảo hiểm, bao gồm:
- Giấy thông báo và yêu cầu trả tiền bảo hiểm;
- Giấy chứng nhận bảo hiểm;
- Bản gốc hoặc bản sao hợp lệ của Giấy chứng tử (trong trường hợp tử vong).
- Bản gốc/ Bản sao hợp lệ của Giấy chứng tử hoặc quyết định tuyên bố chết của Tòa án hoặc Giấy xác nhận của cơ quan y tế có thẩm quyền về tình trạng thương tật toàn bộ và vĩnh viễn, biên bản tai nạn có xác nhận của công an giao thông (đối với trường hợp tai nạn giao thông), cơ quan, chính quyền địa phương (đối với tai nạn sinh hoạt, lao động) hoặc xác nhận của cơ quan có thẩm quyền tại địa phương trong trường hợp mất tích.
- Các chứng từ y tế: Giấy ra viện, Trích sao hồ sơ/Hồ sơ bệnh án, Kết quả xét nghiệm, Toa thuốc/Đơn thuốc, Giấy chứng nhận phẫu thuật/Phiếu mổ, Hóa đơn, Biên lai, các chứng từ y tế khác liên quan tới điều trị và phẫu thuật của cơ quan y tế có thẩm quyền; (Lưu ý: các hóa đơn chứng từ tiếng nước ngoài phải nộp kèm một bản dịch thích hợp);
- Các giấy tờ cần thiết khác có liên quan đến việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm phù hợp với quy định của pháp luật, Bảo hiểm AAA sẽ thông báo theo từng trường hợp cụ thể (nếu cần).
Bước 3: Thẩm định hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm.
- Sau khi nhận được thông báo về sự kiện bảo hiểm, Bảo hiểm AAA được quyền kiểm tra, xác minh để giải quyết quyền lợi bảo hiểm. Thời gian giải quyết trong vòng 15 (mười lăm) ngày làm việc kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ và hợp lệ.
- Trường hợp hồ sơ phức tạp, Bảo hiểm AAA cần kiểm tra và xác minh nhưng thời gian tối đa không vượt quá 30 (ba mươi) ngày kể từ ngày nhận được hồ sơ đầy đủ và hợp lệ.
Bước 4: Thông báo kết quả giải quyết quyền lợi bảo hiểm.
- Căn cứ thông tin MONCOVER cung cấp, Bảo hiểm AAA sẽ xem xét hồ sơ theo những điều khoản, điều kiện quy định trong quy tắc bảo hiểm và luật pháp hiện hành
- Nếu không thuộc phạm vi bảo hiểm: Bảo hiểm AAA sẽ gửi MONCOVER văn bản từ chối trả tiền bảo hiểm, trong đó sẽ giải thích rõ lý do.
- Trong trường hợp Người được bảo hiểm/Người thụ hưởng/MONCOVER không đồng ý với kết quả giải quyết của Bảo hiểm AAA, một khiếu nại xác lập bởi Người được bảo hiểm/Người thụ hưởng/MONCOVER sẽ được Bảo hiểm AAA xem xét và trả lời
Bước 5: Trả tiền bảo hiểm.
Số tiền chi trả bảo hiểm được thanh toán cho Người được bảo hiểm /Người thụ hưởng sau khi thông báo kết quả giải quyết quyền lợi bảo hiểm
4. Nguyên tắc xét trả bảo hiểm - Khởi đầu bảo vệ - AAA:
Việc xét giải quyết trả tiền theo bảng này sẽ căn cứ trên các chứng từ điều trị của nạn nhân và các qui định dưới đây:
- Mất hẳn chức năng của từng bộ phận hoặc hỏng vĩnh viễn chỉ được coi như mất từng bộ phận đó hoặc mất chi.
- Những trường hợp thương tật không liệt kê trong bảng sẽ được bồi thường theo tỷ lệ trên cơ sở so sánh tính nghiêm trọng của nó với những trường hợp khác có trong bảng
- Vết thương điều trị bình thường, vết thương không bị nhiễm trùng sẽ được trả tiền bảo hiểm tương ứng với mức thấp nhất của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm qui định cho các trường hợp này.
- Vết thương điều trị phức tạp, vết thương bị nhiễm trùng hoặc sau khi điều trị còn để lại di chứng, thì tùy theo mức độ nặng, nhẹ được trả cao dần cho tới mức tối đa của thang tỷ lệ trả tiền bảo hiểm qui định cho các trường hợp này.
- Trường hợp đa vết thương được trả tiền bảo hiểm cho từng vết thương nhưng tổng số tiền trả cho người được bảo hiểm không vượt quá số tiền bảo hiểm. Trường hợp đa vết thương ở cùng một chi, tổng số tiền trả cho các vết thương không vượt quá tỷ lệ mất chi đó.
- Những trường hợp phải mổ lại, đập can xương làm lại được trả thêm 50% mức tối thiểu của thang tỷ lệ trả cho trường hợp đó nhưng tổng số tiền chi trả không vượt quá số tiền bảo hiểm.
- Chi trả tiền bảo hiểm cho bất kỳ phần “Tử vong do Tai nạn” hoặc phần “Thương tật vĩnh viễn do Tai nạn” nhưng không phải cho cả hai. Trường hợp tử vong do hậu quả phát sinh từ Tai nạn trong vòng 12 tháng, Bảo Hiểm AAA sẽ trả thêm phần chênh lệch giữa số tiền bảo hiểm cho phần này với số tiền đã trả trước đó cho phần “Thương tật vĩnh viễn do Tai nạn”.
- Chi trả quyền lợi trợ cấp lương trong thời gian điều trị yêu cầu phải có Hợp đồng lao động còn hiệu lực giữa NĐBH và Chủ lao động.
- Quyền lợi bảo hiểm A, B, C, D được chi trả độc lập với nhau và tổng mức chi trả không vượt quá hạn mức quy định cho mỗi Hạng bảo hiểm.
- Trong trường hợp NĐBH được trả toàn bộ hoặc một phần các chi phí y tế từ các nguồn khác (bao gồm cả trường hợp Bảo hiểm y tế của Nhà nước), AAA sẽ trả phần chênh lệch giữa chi phí y tế với số tiền đã được thanh toán từ các nguồn khác đó.
5. Nguyên tắc xét trả bảo hiểm - Chăm sóc Phụ nữ - AAA:
Việc xét giải quyết trả tiền theo bảng này sẽ căn cứ trên các chứng từ điều trị của nạn nhân và các qui định dưới đây:
- Bảo Hiểm AAA đã trả tiền bảo hiểm cho bất kỳ yêu cầu quyền lợi bảo hiểm đối với một Bệnh hiểm nghèo nào thì quyền lợi bảo hiểm đối với Bệnh hiểm nghèo đó sẽ chấm dứt.
- Trường hợp Ung thư do hậu quả phát sinh từ Ung thư tại chỗ trong vòng 12 tháng, Bảo Hiểm AAA sẽ trả thêm phần chênh lệch giữa số tiền bảo hiểm cho phần Ung thư với số tiền đã trả trước đó cho phần Ung thư tại chỗ.
- Chi trả tiền bảo hiểm cho bất kỳ phần “Tử vong do Tai nạn” hoặc phần “Thương tật vĩnh viễn do Tai nạn” nhưng không phải cho cả hai. Trường hợp tử vong do hậu quả phát sinh từ Tai nạn trong vòng 12 tháng, Bảo Hiểm AAA sẽ trả thêm phần chênh lệch giữa số tiền bảo hiểm cho phần này với số tiền đã trả trước đó cho phần “Thương tật vĩnh viễn do Tai nạn”.
- Trong trường hợp NĐBH được trả toàn bộ hoặc một phần các chi phí y tế từ các nguồn khác (bao gồm cả trường hợp Bảo hiểm y tế của Nhà nước), AAA sẽ trả phần chênh lệch giữa chi phí y tế với số tiền đã được thanh toán từ các nguồn khác đó.
- Quyền lợi bảo hiểm A, B, C, D được chi trả độc lập với nhau và tổng mức chi trả không vượt quá hạn mức quy định cho mỗi Hạng bảo hiểm.
.png "Lễ chi trả quyền lợi bảo hiểm tại Thanh Hóa ngày 11/12/2022")
.png "Lễ chi trả quyền lợi bảo hiểm tại Thanh Hóa")
