Chương trình cộng đồng thành viên chăm sóc sức khỏe Mothercare

Đăng bởi Moncover · vào 15-11-2023 · lượt xem: 5730

Chương trình cộng đồng thành viên chăm sóc sức khỏe Mothercare là chương trình do Moncover hợp tác với các đối tác bảo hiểm với các quyền lợi thành viên và quyền lợi bảo hiểm dành cho thành viên. Các thành viên tham gia đồng ý ủy quyền cho Moncover thu xếp các gói bảo hiểm và có thể nhận giấy chứng nhận từng phần (nếu có nhu cầu) và Moncover là đầu mối, là đơn vị vận hành.

1. Điều kiện tham gia:

Để được Moncover và các đối tác bảo hiểm xem xét chấp nhận chi trả, tại thời điểm cấp Giấy chứng nhận (GCN), Thành viên tham gia phải thỏa mãn tất cả các điều kiện dưới đây:

Thành viên tham gia là công dân Việt Nam hoặc Người nước ngoài đang sinh sống và làm việc tại Việt Nam, phải là người trong độ tuổi từ đủ 18 tuổi đến 50 tuổi

Thành viên tham gia không có tiền sử hoặc đang điều trị/bị, hoặc bị nghi ngờ mắc phải bệnh về ung thư, khối u, u nang, phát triển ung thư biểu mô tại chỗ của bất kỳ loại ưng thư nào, phong, thần kinh, trầm cảm

Thành viên tham gia không trong thời gian điều trị bệnh hoặc thương tật
Thành viên tham gia không bị thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên

Thành viên tham gia đã, đang không có một trong các tình trạng nào dưới đây

+ Sụt cân đột ngột không rõ nguyên nhân (trên 5kg/tháng)

+ Thay đổi núm vú hoặc núm vú các tiết dịch, vú bị đó, dày lên

+ Đau tức ngực hoặc tuyến vú

+ Nổi hạch nách.

2. Thời gian chờ

Quyền lợi có hiệu lực sau thời gian chờ dưới đây kể từ ngày bắt đầu thời hạn Hợp đồng quy định cụ thể trên từng Giấy chứng nhận:
- 02 ngày đối với quyền lợi tai nạn
- 270 ngày đối với món quà thai sản khi thành viên sinh con.
- 180 ngày đối với quyền lợi ung thư vú

3. Quyền lợi và biểu phí:

Chương trình cộng đồng thành viên chăm sóc sức khỏe Mothercare

4. Phạm vi quyền lợi:

4.1. Quyền lợi tai nạn

Trong trường hợp Thành viên tham gia bị tai nạn thuộc phạm vi chi trả, Moncover và các đối tác bảo hiểm sẽ chi trả theo các quyền lợi được mô tả dưới đây. Giới hạn chi trả theo số tiền của từng quyền lợi và tổng số tiền chi trả không vượt quá hạn mức chi trả tai nạn theo Bảng quyền lợi chi trả được quy định theo quy tắc bảo hiểm.

a. Chi phí y tế do tai nạn
Moncover và các đối tác bảo hiểm sẽ chi trả bồi thường cho các Chi phí y tế cần thiết, hợp lý điều trị cho các thương tật thân thể trong trường hợp Thành viên tham gia bị Tai nạn thuộc phạm vi chi trả (bao gồm trường hợp điều trị thai sản do tai nạn theo định nghĩa). Mức bồi thường lên đến giới hạn của Số tiền chi trả của quyền lợi này theo Bảng quyền lợi chi trả của Hợp đồng/Giấy chứng nhận.

b. Trợ cấp trong thời gian nằm viện điều trị do tai nạn
Bảo hiểm tử vong do tai nạn.
- Công ty bảo hiểm chi trả 100% Số tiền bảo hiểm được quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận
bảo hiểm.
Bảo hiểm thương tật vĩnh viễn, mất tích do tai nạn.
- Công ty bảo hiểm chi trả tiền bảo hiểm theo tỷ lệ % nêu tại Bảng quy định trả tiền bồi thường thiệt hại về
sức khỏe, tính mạng (đính kèm) nhân với số tiền bảo hiểm quy định tại Hợp đồng bảo hiểm/Giấy chứng nhận bảo hiểm.

4. 2. Món quà thai sản:
Trường hợp Thành viên tham gia sinh con, Moncover và các đối tác bảo hiểm sẽ chi trả 100% theo số tiền trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận.

4.3. Quyền lợi bảo hiểm ung thư vú (tóm tắt nội dung chính quyền lợi bảo hiểm ung thư vú)
a. Ung thư vú giai đoạn trễ:
i. Quyền lợi ung thư vú giai đoạn trễ:
Nếu việc chuẩn đoán được thực hiện trước khi Thành viên tham gia tròn 65 tuổi và còn sống 14 ngày kể từ ngày có chuẩn đoán xác định. Quyền lợi sẽ chi trả Bệnh ung thư vú giai đoạn trễ 01 lần duy nhất đối với mỗi và mọi Hợp đồng/GCN đã ký kết theo hạn mức quyền lợi theo quy định cụ thể. Ung thư vú giai đoạn trễ là sự hiện diện của tế bào ác tính tại vú tính được chuẩn đoán xác định bởi mô bệnh học, đặc trưng của sự tăng trưởng không kiểm soát của tế báo ác tính có sự xâm lấn và phá hủy các mô bình thường. Thuật ngữ khối ác tính bao gồm bệnh bạch cầu, u lympho à u biểu mô.

ii. Điều khoản loại trừ cho Ung thư vú giai đoạn trễ
Tất cả các khối u vú được đánh giá theo mô bệnh học thuộc bất cứ các trường hợp nào dưới đây:
- Tiền ác tính
- Chưa xâm lấn
- Ung thư biểu mô tại chỗ (CIS)
- Có u giáp biên ác tính
- Có bất cứ nguy cơ/tiềm ẩn ác tính nào
- Khối u chưa chắc chắn hoặc chưa rõ ràng
- Ung thư thứ phát, có nguồn gốc do di căn từ ung thư các cơ quan khác lan đến vú.
- Tất cả các khối u ở người nhiễm HIV.

Việc chuẩn đoán phải được hỗ trợ bởi bằng chứng mô bệnh học của bệnh lý ác tính theo hệ thống xác định giai đoạn ung thư TNM. Đồng thời, chuẩn đoán bệnh phải được xác nhận bởi bác sỹ chuyên khoa ung thư hoặc bệnh lý học

b. Ung thư giai đoạn sớm:
i. Quyền lợi Ung thư giai đoạn sớm
Nếu chuẩn đoán được thực hiện trước khi Thành viên tham gia tròn 65 tuổi và còn sống 14 ngày có chuẩn đoán xác định, sẽ chi trả quyền lợi ung thư giai đoạn sớm theo hạn mức quyền lợi được quy định cụ thể trên Hợp đồng/ GCN đã ký kết theo hạn mức quyền lợi theo quy định cụ thể.

ii. Ung thư vú Giai đoạn sớm được bao gồm:
Ung thư biểu mô tại chỗ (CIS) ở vú: là sự phát triển ác tính của tế báo ung thư vú đến toàn bộ bề dày của biểu mô như vẫn giới hạn mạng của tế bào nơi nó phát sinh ra và chưa có sự xâm lấn và/hoặc sự phá hủy các mô tế bào ở xung quanh. ‘Xâm lấn’ có nghĩa là sự xâm nhập và/hoặc sự chủ động phá hủy lớp màng đáy và xâm nhập sang các mô bình thường ở tế bào bên cạnh. Chuẩn đoán Ung thư biểu mô tại chỗ phải luôn đi kèm với kết quả mô bệnh học.Chuẩn đoán CIS phải dựa trên cở sở kiểm tra bằng kính hiển vi của mô cố định, được hỗ trợ bởi kết quả sinh thiết. Chuẩn đoán phải được xác nhận bởi bác sĩ chuyên khoa ung thư hoặc bệnh lý học. Chuẩn đoán lâm sàng không đáp ứng tiêu chuẩn này.

5. Các điểm loại trừ

1. Hành động cố ý của Người được tham gia, Người thụ hưởng hoặc người thừa kế hợp pháp của Người được tham gia.

2. Người tham gia vi phạm pháp luật; vi phạm nội quy, quy định của chính quyền địa phương hoặc các tổ chức xã hội.

3. Người điều khiển phương tiện trong tình trạng có nồng độ cồn trong máu hoặc khí thở, sử dụng ma túy và chất kích thích bị cấm theo quy định của pháp luật.

4. Người tham gia các hoạt động thể theo chuyên nghiệp hoặc các hoạt động thể thao nguy hiểm và bất kỳ một hoạt động đua nào, các hoạt động của lực lượng vũ trang

5. Điều khiển hoặc thi hành công vụ trên máy bay, trừ khi là hành khách mua vé trên máy bay của một hãng hàng không chở khách hoặc thuê chuyến hoạt động.

6. Bất kỳ hành động ẩu đả của Người được tham gia, trừ khi là hành động cứu người, chi trả tài sản hoặc tự vệ.

7. Điều trị các vết thương phần mềm không để lại di chứng vĩnh viễn hoặc không kèm theo thương tật thân thể khác, chấn động não, choáng và các dạng tương tự sau tai nạn cần nằm viện theo dõi.

8. Biến chứng thai sản đối với các trường hợp mang thai bằng các phương pháp hỗ trợ sinh sản

9. Các trường hợp mang thai hộ

10. Hậu quả phát sinh từ việc ăn uống, hít phải chất độc, khí độc

11. Phát sinh từ bệnh có sẵn hoặc các nguyên nhân có sẵn

12. Ung thư vú do di căn từ ung thư vú các cơ quan khác lan đến vú

13. Người tham gia bị ung thư vú giai đoạn trễ hoặc giai đoạn sớm do nguyên nhân từ bệnh bẩm sinh

14. Bất kỳ triệu chứng giám định y khoa, tư vấn y tế hoặc chuẩn đoán ung thư vú nào xảy ra trong thời gian chờ, kể từ ngày bắt đầu thời hạn Hợp đồng, hoặc ngoài khôi phục thời hạn Hợp đồng, tùy vào thời điểm nào đến sau

15. Người tham gia nằm với mục địch kiểm tra, theo dõi, xét nghiệm y khoa/chuẩn đoán, khám sức khỏe tổng quát hoặc các xét nghiệm y tế không liên quan đến việc điều trị ung thư vú

16. Người tham gia nằm nhằm mục đích điều trị phòng ngừa, cấp thước phòng ngừa hoặc chăm sóc y tế cá nhân.

17. Người tham gia tử vong trong vòng 14 ngày kể từ ngày chuẩn đoán ưng thư vú.

6. Hồ sơ yêu cầu

6.1. Thời hạn nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường

Trong vòng 60 ngày kể từ thời điểm xảy ra sự kiện chi trả, Thành viên tham gia phải thông báo cho Moncover và các đối tác bảo hiểm bằng văn bản (trừ trường hợp bất khả kháng) qua mail tpahn@ftcclaims.com . Trong vòng 01 năm kể từ thời điểm xảy ra sự kiện chi trả thành viên tham gia phải gửi đến Moncover và các đối tác bảo hiểm hồ sơ yêu cầu trả tiền chi trả. Quá thời hạn trên thành viên tham gia sẽ mất quyền yêu cầu trả tiền chi trả (Thời gian xảy ra sự kiện bất khả kháng không tính vào thời hạn yêu cầu trả tiền chi trả).

6.2. Giấy xác nhận, thông tin, bằng chứng

Thành viên tham gia có trách nhiệm bổ sung các chứng từ, chứng nhận, thông tin theo yêu cầu của Moncover và các đối tác bảo hiểm liên quan đến việc bồi thường của mình và tự chi trả các chi phí phát sinh liên quan.

6.3. Hồ sơ yêu cầu bồi thường

Khi yêu cầu Moncover và các đối tác bảo hiểm trả tiền chi trả, Người tham gia và/hoặc người thừa kế hợp pháp phải gửi cho Moncover/các công ty bảo hiểm các chứng từ sau đây:

6.4. Đối với trường hợp tai nạn

- Giấy yêu cầu trả tiền theo mẫu;

- Bản tường trình tai nạn:

- Tai nạn sinh hoạt: bản tường trình tai nạn theo mẫu và xác nhận, căn cước công dân photo của người làm chứng

- Tai nạn lao động: bản tường trình tai nạn theo mẫu và có xác nhận của tổ chức nơi làm việc cửa người được tham gia

- Tai nạn giao thông: bản tường trình tai nạn theo mẫu và xác nhận, căn cước công dân photo của người làm chứng, Nếu Trường hợp nặng sẽ cần xác nhận của công an hoặc chính quyền địa phương xảy ra tai nạn. Giấy phép lái xe và giấy đăng ký xe

- Các chứng từ y tế như giấy ra viện, giấy chứng nhận phẫu thuật, bảng kê chi tiết viện phí, đơn thuốc, hóa đơn, giấy tờ khác có liên quan,… do người có thẩm quyền ký, đóng dấu (bản chính hoặc bản sao);

- Trường hợp Người tham gia ủy quyền cho người khác nhận tiền chi trả, phải có giấy ủy quyền hợp pháp.

- Giấy chứng nhận hoặc Hợp đồng (bản sao).

6.5. Đối với món quà thai sản:

Giấy yêu cầu trả tiền theo mẫu
Giấy khai sinh bản sao công chứng.

6.6. Đối với trường hợp ung thư vú.

Giấy yêu cầu trả tiền theo mẫu
Chứng từ y tế: Phiếu khám, sổ khám/ sổ y bạ, báo cáo y tế, toa thuốc, đơn thuốc, chỉ định, kết quả cận lâm sàng, giấy ra viện, giấy chứng nhận phẫu thuật/phiếu mổ/xạ trị, kết quả xét nghiệm và mô bệnh học, kết quả xét nghiệm, kiểm tra X quang, tế bào học

Lưu ý: Các chứng từ ghi rõ thông tin cơ sở y tế điều trị, tên bệnh nhân, thời gian điều trị, chuấn đoán và chữ ký, đóng dấu cơ sở y tế, hóa đơn chuyển đối điện tử có chữ ký của người chuyển đổi và dấu cơ sở y tế.

6.7. Thời gian giải quyết yêu cầu bồi thường

Tổng thời gian giải quyết hồ sơ bồi thường kể từ ngày Moncover/các công ty bảo hiểm nhận được hồ sơ đầy đủ, hợp lệ:

Trường hợp không có xác minh: trong vòng 15 ngày làm việc;
Trường hợp có xác minh: trong vòng 30 ngày làm việc.. Nếu có lý do nghi ngờ hồ sơ gian lận, Moncover và các đối tác bảo hiểm sẽ thông báo (email, điện thoại) đến khách hàng về việc hoãn thời gian phê duyệt hồ sơ để điều tra làm rõ thêm.

Cung cấp thông tin không chính xác

Trong trường hợp Thành viên tham gia che giấu hoặc xuyên tạc sự thật, Hợp đồng này sẽ bị vô hiệu đối với Người tham gia có liên quan. Đối với các trường hợp này, Phí đã thanh toán sẽ Nếu có bất kỳ yêu cầu bồi thường nào được phát hiện là gian lận hoặc phóng đại, hoặc nếu có bất kỳ lời khai hoặc tuyên bố nào nhằm mục đích gian lận hoặc phóng đại, thì trong những trường hợp này, Moncover và các đối tác bảo hiểm có quyền vô hiệu hóa hiệu lực đối với Người tham gia có liên quan. không được hoàn trả.

Thông báo và liên hệ yêu cầu bồi thường

Mọi thông báo chính thức cho Moncover và các đối tác bảo hiểm sẽ được thực hiện bằng văn bản thông qua Moncover/các công ty bảo hiểm hoặc gửi đến Ban bồi thường của Moncover/các công ty bảo hiểm trong vòng 14 ngày kể từ ngày xảy ra sự kiện.

Người tham gia sẽ được Moncover/các công ty bảo hiểm liên lạc bằng email, điện thoại hoặc bưu điện với việc xác nhận nhân thân thông qua mã số đơn hàng/số chứng minh thư nhân dân/hộ chiếu.

6.8. Điểm nhận hồ sơ bồi thường

Gửi hồ sơ trực tiếp hoặc qua đường bưu điện cho đơn vị trực tiếp giải quyết bồi thường theo địa chỉ sau:

Trung tâm bồi thường con người

Công ty Cổ phần dịch vụ y tế và trợ giúp quốc tế FTC

Tầng 4, Tòa nhà số 87 Vương Thừa Vũ, P.Phương Liệt, Hà Nội

Để biết thêm chi tiết Bên tham gia, Người tham gia vui lòng liên hệ với FTC theo số điện thoại HOTLINE: 0961005343. Hỗ trợ 24/7 để được hướng dẫn về thủ tục hồ sơ cần cung cấp khi thanh toán tại Moncover và các đối tác bảo hiểm.