Bảo hiểm sức khỏe là một giải pháp hiệu quả để dự phòng tài chính khi không may gặp phải những rủi ro và bất thường trong cuộc sống. Với mong muốn gửi tới khách hàng những giải pháp bảo vệ tối ưu nhất về quyền lợi bảo vệ và mức phí tham gia, Moncover kết hợp với đối tác đưa ra thị trường sản phẩm Bảo hiểm sức khỏe Moncare.
1. Đối tượng tham gia bảo hiểm:
Tất cả công dân Việt Nam và người nước ngoài sinh sống hợp pháp tại Việt Nam, có độ tuổi từ 15 ngày tuổi đến tròn 65 tuổi và mở rộng đến tròn 75 tuổi nếu tham gia tái tục liên tục.
Không nhận bảo hiểm đối với các trường hợp sau:
- Những người bị tâm thần, ung thư, phong
- Những người bị tàn tật hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên
- Người đang trong thời gian điều trị bệnh hoặc thương tật
2. Thời gian chờ:
Bảo hiểm có hiệu lực sau thời gian chờ dưới đây kể từ ngày bắt đầu thời hạn bảo hiểm của Người được bảo hiểm ghi trên Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm, áp dụng cho các Quyền lợi trong Quy tắc bào hiêm này và bao gồm cả các Quyền lợi bổ sung:
- 30 ngày đối với trường hợp ốm đau, bệnh tật thông thường, điều trị răng
- 365 ngày đối với bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn;
- 90 ngày đối với biến chứng thai sản;
- 365 ngày đối với trường hợp sinh đẻ.
3. Phạm vi địa lý:
Phạm vi địa lý được bảo hiểm là Việt Nam hoặc Toàn thế giới tùy theo chương trình bảo hiếm và được quy định cụ thể trong Hợp đồng/Giấy chứng nhận bảo hiểm.
4. Quyền lợi bảo hiểm:
- Điều trị nội trú hoặc phẫu thuật do ốm đau, bệnh tật, tai nạn
- Ðiều trị ngoai trú do ôm đau, bênh tật, tai nạn
- Chăm sóc nha khoa
- Chăm sóc thai sản
5. Biểu phí tham gia:
6. Loại trừ bảo hiểm:
- Người được bảo hiểm vi phạm luật giao thông theo kết luận của cơ quan có thẩm quyền,vi phạm quy chế an toàn lao động tại nơi làm việc theo kết luận của cơ quan, tổ chức nơi làm việc;
- Hành động cố ý của Người được bảo hiểm hoặc Người thụ hưởng;
- Điều trị và/hoặc chǎm sóc cai nghiên ma túy, cai nghiện rượu;
- Điều trị và/hoặc sử dụng thuốc không theo chỉ định của Cơ sở y tế/Bác sĩ hoặc theo yêu cầu của Người được bảo hiểm mà không liên quan đến việc điều trị và phẫu thuật bình thường do Bộ Y tế quy định hoặc không cần thiết về mặt y tế và bất kỳ hậu quả nào liên quan;
- Bất kỳ hình thức khám, điều trị hoặc thuốc nào chưa được thử nghiệm lâm sàng hoặc chưa đuợc chứng minh dựa trên kiến thức y học được chấp nhận rộng rãi và bất kỳ hậu quá nào liên quan;
- Có nguyên nhân trực tiếp từ việc Người được bảo hiểm sử dụng rượu, bia vượt mức quy định theo pháp luật hiện hành, ma túy và các chất kích thích tương tự khác (Trừ khi sử dụng thuốc hoặc chất gây mê theo chỉ dẫn của bác sĩ);
- Người được bảo hiểm tham gia đánh nhau, trừ khi được xác định đó là hành động cứu người, bảo vệ tài sản hoặc tự vệ;
- Người được bảo hiểm tham gia các hoạt động hàng không (trừ khi với tư cách là hành khách trên các chuyến bay có giấy phép hoạt động hợp pháp và có lịch trình bay thương mại); các cuộc diễn tập, huấn luyện quân sự, tham gia chiến đấu của các lực lượng vũ trang;
- Hậu quả của việc Người được bảo hiểm tham gia tập luyện và thi đấu các hoạt động thể thao chuyên nghiệp, các hoạt động thể thao nguy hiểm, khảo sát, thám hiểm, khám phá hang động, tham gia phá hủy các công trình xây dựng, rà phá bom mìn, làm việc dưới hầm mỏ;
- Bât kỳ việc khám, điều trị hoặc thử nghiệm nào liên quan đến bệnh lây lan qua đường tình dục, bất kỳ hội chứng phức hợp liên quan đến hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), tình trạng và bệnh liên quan đến virut HIV và bất kỳ hậu quả nào của các bệnh, hội chứng và tình trạng trên;
- Ngộ độc thức ăn, đồ uống, hít phải chât độc, khí độc, hơi độc;
- Khám và điều trị tai các cơ sở khám chữa bệnh không có giấy phép hoạt đông hợp pháp và không cung cấp được chứng từ/ hóa đơn tài chính theo quy định của pháp luật;
- Các bệnh đặc biệt, bệnh có sẵn trong năm đầu tiên (365 ngày) kể từ ngày bắt đầu tham gia bảo hiểm. Điểm loại trừ này sẽ không áp dụng đối với nhân viên trong Hợp đồng bảo hiêm nhóm cho 50 nhân viên trở lên;
- Các sản phẩm vitamin hoặc khoáng chất, thực phẩm chức năng, các loại thuốc bổ sung cho chế độ dinh dưỡng, ăn kiêng, dược mỹ phẩm, mỹ phẩm, các chế phẩm y tế (trừ trường hợp vitamin hoặc khoáng chất được bác sĩ chỉ định để điều trị các bệnh/triệu chứng đuợc xác định do thiếu hụt vitamin hoặc hỗ trợ điều trị bệnh với điều kiện chi phí cho vitamin, khoáng chất không lớn hơn chi phí thuốc điều trị.
- Khám,điều trị và hậu quả của tất cả các loại bệnh tâm thần hoặc rối loạn tâm thần và hành vi, bệnh chậm phát triển, bệnh rối loạn thiếu tập trung, bệnh tự kỷ, rối loạn giấc ngủ, mất ngû, ngủ ngáy, suy nhược cơ thể, suy nhược thần kinh không có nguyên nhân bênh lý, hội chứng căng thẳng (stress), trầm cảm và/hoặc các tình trạng liên quan;
- Dịch vụ khám hoặc điều trị tại nhà (trừ quyền lợi “Chi phí y tế chǎm sóc tại nhà theo chỉ định của bác sĩ“); điều trị tại các trung tâm phục hồi, phòng tắm hơi, spa, khu nghi duõng, điều dựỡng, an dưỡng, điều trị phục hồi và các cơ sở điều trị bằng thủy lực hay các cơ sở tương tự, các phương pháp thiên nhiên, ngay cả khi nằm viện này có nhân đuợc các chỉ định y khoa cũng như nằm tại các bệnh xá;
- Khám và các xét nghiệm không có kết luận bệnh của Bác sĩ;
- Kiểm tra sức khỏe hoặc khám giám định y khoa mà không liên quan đến việc điều trị ốm đau bệnh tật hoặc nằm viện điều trị các triệu chứng mang thai như nôn nghén quá mức khi có thai, chuyên dạ giả, theo dõi mang thai, dưỡng thai;
- Khám/điều trị hoặc phẫu thuật các bênh bẩm sinh, bệnh di truyền/ di tật/ khuyết tât bẩm sinh, bệnh dị dạng vầ gen;
- Khám/điều trị và hậu quả những thương tật và chỉ định phẫu thuât có từ trước ngày bắt đầu bảo hiểm;
- Khám kiểm tra phụ khoa/nam khoa, tầm soát ung thư, xét nghiệm/kiểm tra định kỳ sau điều trị với thời hạn quá 30 ngày kể từ ngày ra viện và cho kết quả bình thường;
- Kiêm tra thính lực thông thường, điều trị các tật khúc xạ của mắt như cận thị, viễn thị, loạn thị, điều trị và phẫu thuật sửa chữa những khiếm khuyết thị giác và thính giác, suy thoái thị lực và thính lực tự nhiên;
- Ðiều trị mang tính chất thẩm mỹ, giải phẫu thẩm mỹ hoặc phẫu thuật tạo hình, chỉnh hình trừ khi việc phẫu thuật này nhằm mục đích tái tạo để phục hồi chức năng của cơ quan bi tổn thương phát sinh trong thời hạn bảo hiểm và bất kỳ hậu quả nào liên quan;
- Điều trị kiểm soát trọng lượng cơ thể (tăng hoǎc giảm cân), còi xương/suy dinh dưỡng/béo phì, các điều trị mang tính chất thẩm mỹ bao gồm nhưng không giới hạn ở việc điều trị tǎng sắc tố (nám da), điều trị mụn, trứng cá, điều trị chứng rụng tóc,... và bất kỳ hậu quả nào liên quan;
- Kế hoạch hóa gia đình, điều trị vô sinh/hiếm muộn, điều trị bất lực, rối loạn/suy giảm chức năng sinh dục, thụ tinh nhân tao, liêu pháp thay đổi hoóc môn, thay đổi giới tính hay bất cứ hậu quả hoặc biến chứng nào của các điều trị trên;
- Các chi phí cung cấp, bảo dưỡng, sửa chữa các dụng cụ/ thiết bị y tế hỗ trợ điều trị (không áp dụng với điều trị thương tật do tai nạn và/hoặc Hợp đồng bảo hiếm nhóm có từ 50 nhân viên trở lên), bộ phận giả (không bao gồm các dụng cụ, thiết bị cần thiết phải đựợc cây ghép vào bên trong cơ thể để duy trì sự sống trong phẫu thuật như quy định tại Quyền lợi chi phí phẫu thuật);
- Các chi phí liên quan đến thai sản và sinh đẻ (trừ trường hợp điều trị thai sản cấp cứu do tai nan). Ðiểm loại trừ này sẽ không áp dụng nếu Người được bảo hiếm tham gia Quyền lợi bảo hiếm bố sung “Chăm sóc thai sản”;
- Các chi phí khám, điều trị ngoại trú, tiêm chủng/uống vắc xin phòng ngừa. Ðiểm loại trừ này sẽ không được áp dụng nếu Người được bảo hiểm tham gia Quyền lợi bảo hiếm bố sung “Ðiều trị ngoạii trú do ốm đau, bệnh tật, tai nạn”;
- Các chi phí khám, điều trị nha khoa (trừ trường hợp điều trị tổn thương răng do tai nạn). Ðiểm loại trừ này sẽ không áp dụng nếu Người được bảo hiểm tham gia Quyền lợi bảo hiêm bố sung “Chǎm sóc nha khoa”;
- Chiến tranh, nội chiến, đình công, gây rối và bạo động, khủng bố theo công bố của cơ quan nhà nước có thẩm quyền;
- Dịch bệnh, động dất, núi lửa, sóng thần, nhiễm phóng xạ, hạt nhân, ô nhiễm hóa học hoặc các hóa chất chứa độc tố hay ảnh hưởng của các vụ nổ do vũ khí;
- Các chi phí và điều trị cho đối tượng không đú điều kiện tham gia bảo hiểm.
7. Trả tiền bảo hiểm:
7.1. Thời hạn thông báo sự kiện bảo hiểm và yêu cầu trả tiền bảo hiểm
Khi xảy ra sự kiện bảo hiểm Người đựợc bảo hiểm/Người mua bảo hiểm hoặc Người thụ hưởng phải thông báo tới công ty bảo hiểm bằng vǎn bản trong vòng 30 ngày kế từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm.
Thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm là một (01) nǎm kể từ ngày xảy ra sự kiện bảo hiểm.Thời gian xảy ra sự kiện bất khả kháng hoặc trở ngại khách quan khác không tính vào thời hạn yêu cầu trả tiền bảo hiểm và cung cấp chứng từ.
7.2. Hồ sơ yêu cầu bảo hiểm:
Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, Người được bảo hiểm/Người thụ huởng bảo hiểm phải cung cấp cho công ty bảo hiểm các giấy tờ sau:
- Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (theo mẫu) được kê khai đầy đủ và ký tên bởi Người được bảo hiểm hoặc đại diện hợp pháp của Người được bảo hiểm hoặc Người thụ hưởng bảo hiểm.
- Bản sao căn cước công dân/hộ chiếu.
- Trường hợp tai nạn:
+Tai nạn lao động: Trong mọi trường hợp, Công ty sẽ lập biên bản điều tra tai nạn lao động thể hiện nguyên nhân dẫn đến tai nạn và biện pháp khắc phục. Nếu tai nạn dẫn đến tử vong cần cung cấp thêm biên bản Công an hoặc các bên liên quan.
+ Tai nạn sinh hoạt: Nếu có Công an tham gia cần cung cấp biên bản công an; nếu không thì Người được bảo hiểm tự làm bản tường trình tai nạn có xác nhận của Công an/chính quyền địa phương hoǎc Công ty.
+ Tai nạn giao thông: Nếu có Công an tham gia cân cung cấp biên bàn giải quyết tai nạn; nếu không thì Người được bảo hiểm tự làm ban tuòng trình tai nạn có xác nhận của Công an/Chính quyền địa phương và bản pho to giáy phép lái xe, giấy đăng ký xe trong trường hợp Người được bảo hiểm bị tai nạn khi đang điều khiển phương tiện giao thông.
- Các chứng từ y tế: Giấy ra viện (trường hợp nằm viện); giấy chứng nhận phẫu thuật (trường hợp phẫu thuật); số khám bệnh, đơn thuôc có chân đoán và chỉ định điều trị; Phiếu điều tri, chỉ định và kết quả xét nghiệm/chẩn đoán hình ảnh/sinh thiết,...(bắt buộc đối với trường hợp ngoại trú, trường hợp nội trú chỉ cung cấp khi được yêu cầu). Trường hợp không cung cấp được bản chính, có thế cung cấp bản sao có xác nhận hợp lệ hoặc bản sao có xác nhận đã đối chiếu bản gốc.
- Các chứng từ thanh toán: Bản gốc hóa đơn tài chính/biên lai/phiếu thu theo quy định của Bộ Tài chính, Tổng Cục Thuế và bảng kê chi tiết kèm theo. Người được bảo hiểm cần cung cấp hóa đơn chuyển đổi có chữ ký người chuyển đổi và con dấu Cơ sở y tế. Nếu hóa đơn không có con dấu của Cơ sở y tế thì cung cấp công vǎn miễn đóng dấu trên hóa đơn do Cục Thuế gửi. Nếu Cơ sở y tế không có hóa đơn chuyển đổi, Người được bảo hiểm phải nộp bản gốc tất cả chứng từ nêu trên và các chứng từ này sẽ thuộc sở hữu của công ty BH sau khi đã chi trả tiền bảo hiểm.
- Nếu Người được bảo hiểm đã gửi bản bản gốc chứng từ y tế và chứng từ thanh toán (liệt kê ở trên) để được một hợp đồng bảo hiểm khác bao gồm bảo hiểm y tế nhà nước chi trả chi phí y tế thực tế thì khi yêu cầu nhà BH chi trả phần còn lại, Người được bảo hiểm/Người thụ hưởng phải nộp cho nhà BH:
+ Bản sao chứng từ y tế và chứng từ thanh toán có đóng dấu giáp lai của Công ty bảo hiểm đã giữ bản gốc.
+ Bản gốc xác nhận từ Công ty bảo hiểm đó về thông tin chi trả Quyền lợi bảo hiểm liên quan đến quyền lợi và số tiền bảo hiểm đã được chi trả một phần.
- Trường hợp tử vong: Giấy chứng tử, biên bản tai nạn có ghi rõ nguyên nhân tai nạn của cơ quan có thẩm quyền (trường hợp tai nạn), biên bản khám nghiêm tử thi (nếu có) và kết luận nguyên nhân tử vong của cơ quan có thẩm quyền,chứng từ y tế, vǎn bản xác nhận quyền thừa kế hợp pháp theo quy định pháp luật, bản sao căn cước công dân/hộ chiếu của người thừa kế.
Các giấy tờ khác có liên quan đến việc trả tiền bảo hiểm theo yêu cầu của nhà BH phù hợp với quy định của pháp luật.
Người được bảo hiểm/Người thụ hưởng bảo hiểm chịu trách nhiệm chi trả các chi phí phát sinh liên quan đến việc thu thập các giấy tờ nói trên.
Trường hợp các giấy tờ trên ghi bằng tiếng nước ngoài phải được dịch ra tiếng Việt hoặc tiếng Anh, bản dịch có công chứng hoặc hợp pháp hóa lãnh sự theo quy định pháp luật phải đính kèm bản chính bằng tiếng nước ngoài. Chi phí này do Người được bảo hiêm/Người thụ huởng chịu.
